疫情顯微鏡：新冠病毒的終點何在？ 賴明詔＠蘋果 20201101

疫情顯微鏡：新冠病毒的終點何在？     賴明詔＠蘋果 20201101

近日新冠病毒疫情的新聞報導往往有如來自兩個不同的世界，有說某些藥物有效，另一說則認為無效；有說疫苗即將問世，另一說則認為疫苗的研發會遭遇困難，疫情正邁向第二、三波或另一說則它將被控制。

這些報導南轅北轍令人莫衷一是，加上美國總統大選的興風作浪使整個疫情撲朔迷離。究竟疫情如何？為什麼大家的看法會有如此大的差異，我們對未來要抱什麼態度，我來對這些報導做一些分析。

大家幾乎一致同意新冠病毒的控制非靠疫苗不可，因而疫苗的研發是學研產業及政府的第一優先。以往各種傳染病疫苗的產生約需10年以上的研發時間，而且疫苗的風險太大，因此藥廠對疫苗的研發興趣缺缺。

 

嚴格把關臨床實驗族群

疫苗是施打於健康人的身上，不能允許任何意外，它需要很嚴謹的臨床試驗，這種試驗動輒幾萬人參加，幾年的時間，及無際的經費，因此要靠政府或慈善機構如蓋茲基金會來支持疫苗的研發、量產、分配使用，及更重要的教育宣傳。疫苗的核准步驟及標準越來越趨嚴格，新的疫苗研發就越來越慢了。

新冠病毒改變了整個疫苗界的思維，由於疫情的嚴酷，每個國家把新冠疫苗研發從人體試驗到核准的時程壓縮至幾個月，因此我們看到中國、俄國在病毒被發現之後的短短6個內月就批准了第一批新冠疫苗，我們可以合理懷疑這些過程是否有便宜行事之處，以致影響疫苗安全性。

而台灣也積極在研發疫苗，但限於台灣獨有的環境及防疫的成效，我們幾乎沒有病例，如何能徵得足夠的自願者做人體試驗，故須與外國共同研發。

其實研發疫苗的方法越來越精進，傳統的方法是用化學處理的死病毒或減毒的活病毒當作疫苗的抗原，中國的新冠疫苗就是屬於這一類，不需新技術。但現在有利用各種不同基因工程的方法所製造的疫苗，把抗原輸送到身體的免疫細胞，即能引發抗體的產生，這些方法五花八門，隨著基因工程的進步，疫苗的種類越來越多，估計現在約有200種新冠病毒疫苗，這些疫苗要用臨床試驗證明有效且沒有毒性，這就是我們要政府嚴格把關的地方。

在時間的壓力之下，有些臨床試驗被忽略掉了，例如有些疫苗只在某些年齡族群有效，如果參與試驗的人數不夠，疫苗的利弊就無法完整顯現出來，更令人擔心的是，有些疫苗在某些族群或年齡群會引起不良反應，如果試驗人數不夠，這些反應可能會被忽略。

 

疫苗不失效新病毒現蹤

還有一種可能，即疫苗可以減輕被感染者的症狀，但不減少體內的病毒量（或其傳染力），如此一來，疫苗就可能引起更大的災難，因為它增加了沒有症狀的帶病毒者，利於病毒的傳播。這些可能性都是在一個疫苗核准之前要注意的，然而在亟欲及早有疫苗的壓力之下，若便宜行事，我們可能面臨這些困境。未來疫苗量產後，施打對象的先後次序，以及國際富貧國家之間的競爭都是需要來預先思考的地方。

很多人擔心病毒的善變將使疫苗很快失去作用，或像是流感疫苗，每年要重新施打疫苗。的確，大家大概都知道新冠病毒是RNA病毒，它的基因變化比DNA病毒（例如皰疹病毒）來得快。新冠病毒在過去1年的確也有相當程度的演變，最顯著的是由最初的D614變成G614病毒株（這些符號代表病毒基因的其中一個胺基酸改變了），就讓新的病毒株有更高的傳播力，後者已經成為現在世界各地流行的病毒株，可見新冠病毒可以突變而改變其性質。

冠狀病毒還有一個特點，它擁有自然界最長的病毒RNA基因體，每次RNA複製時通常會產生錯誤，RNA越長，錯誤越多，依據病毒學的基礎論，冠狀病毒產生的錯誤，使RNA失去功能，但它竟能在蝙蝠身上或細胞內繼續繁殖，可見它具有某些抑制RNA突變的機制，這是未來值得研究的議題。

我目前的解讀是，冠狀病毒的突變速度不致於導致疫苗很快地失效，倒是冠狀病毒有另一基因交換的機制，類似流感病毒的基因體交換，是高頻率的基因體切換（RNA recombination）。這些問題讓病毒學家去煩惱吧！所以這個題目的答案是憂喜參半，一方面病毒的變異將不至於讓新冠疫苗很快失效，但是它有可能日後加快新種病毒的出現。

美國總統川普在10月初被證實確診新冠病毒，在全球矚目之下接受最先進的治療，近乎奇蹟式的在2、3天之內就恢復健康，即刻展開他的日常行程，顯示藥物的療效。他所接受的是什麼仙丹？

現在可使用的藥物可分為三類：第一類是抑制病毒繁殖的藥，這些藥多是從以前治療其他RNA病毒的藥引用過來，例如抗伊波拉病毒的瑞德西韋（Remdesivir）。這類藥能抑制RNA病毒複製所需的酵素，由於各種RNA病毒的複製機制非常相像，有些用在其他病毒的藥物也可能會抑制新冠病毒，就用這樣的方法找到瑞德西韋，可是它對新冠病毒的療效還是有相當多的爭論。

 

三類療法減少住院天數

最近WHO還宣告瑞德西韋療效很不確定，不過它掀起了一波從舊藥尋找抗新冠病毒藥的熱潮。先前還有很多其他藥，例如抗瘧疾的藥：氯奎（chloroquine）、羥氯奎（Hydroxychloroquine）被宣稱有很好的療效，現在已被放棄了，我們迫切需要抑制新冠病毒更有效的藥。

第二類的藥是抑制免疫系統的藥，原來新冠肺炎的症狀大部分是免疫系統過度反應的結果，產生所謂「細胞激素風暴」（cytokine storm），免疫系統對人的健康是一刀兩面，可保護身體也可破壞健康，因此抑制免疫系統就可減輕細胞激素對身體的傷害，地塞米松（Dexamethasone）是目前被推薦的類固醇藥。

第三類是血清療法，即用病癒病人的血清來中和身體內的病毒。這些血清內含有可以中和病毒的抗體，適時適量地使用這些抗體可以減低病人體內病毒的量。有一些病癒的病友已經動員組織相關的病友會來捐獻他們的血漿，以供其他病人使用。科學家進一步從這些血漿分離出單株抗體，得到更有效的抗體。這三類藥已顯著減少病人住院的天數，提高治癒率，減低死亡率。今天我們對新冠病毒及它的致病機制有更多的了解，照顧病人的方法已非昔日可比，但是我們仍需要更多抗病毒的藥。

新冠病毒所導致的經濟損失及健康傷害是巨大的，但它對社會文化的衝擊恐怕猶有過之。首先，一個國家防疫政策的選擇及成效往往取決於國民的文化特質及守法習慣，例如個人衛生習慣（小至戴口罩、勤洗手，尊重安全社交距離）是對抗病毒重要的武器。民眾遵循這些規定是台灣成功阻擋新冠病毒的主要因素，這雖然是小科學，卻是對抗病毒的大武器。相對地，美國領導人不信科學的證據，甚至公開反對推廣這些防疫小動作，恐怕也是美國疫情居高不下的原因之一。

 

衡量鎖國防疫間平衡點

另外瑞典採無為而治的策略，希望自然感染可以產生群聚保護作用，這些防疫策略的差異反映各國的民情。從感染者及接觸者的密切追蹤、隔離，到最後封城鎖國，每一決策的施行都包含許多犧牲與決心，每一步驟都會侵犯到人權，傷害到經濟及文化教育活動。疫病本身的傷害相對於這些防疫措施的直接間接的影響，孰大孰小，將待未來歷史來論定。我們要關心的是什麼時候可以解除封城鎖國。

台灣是最幸運的國家，感謝防疫指揮中心及醫療團隊的努力，台灣近日已經沒有本土確診案例，但這些寧靜的外貌是靠著對外絕對的鎖國及對內用幾乎可導致破產的紓困挹注款維持的。也許我們要有勇氣信任我們的公共衛生及醫療體系的能力來試著逐步解除鎖國。每一個國家都在衡量自己封城鎖國與防疫之間的平衡點，以作為防疫政策的考量。

同樣的，我們要先知道台灣的疫情究竟如何，是不是值得以鎖國來換得零確診的國際聲譽？靠著我們現有的篩檢系統（核酸及抗體）能否守得住？放寬鎖國的步驟風險如何？

全球新冠病毒的疫情又趨嚴峻，在歐美第二、第三波的流行接踵而來，台灣萬萬不可鬆懈，新冠病毒看來不會如SARS那樣很快消失，而且類似的病毒也可能陸續出現，所以這是長期的抗戰，我們期許新冠病毒早日被人類征服或能學得彼此和平共存。