台灣太魯閣事故調查：一場本可避免的悲劇 紐約時報 20210719

台灣太魯閣事故調查：一場本可避免的悲劇   紐約時報 20210719

台灣台北——起初，這似乎是一起離奇的事故。

一名承包商駕車在一條布滿沙子的道路上急轉彎。他被雇來加固台灣東海岸一片陡峭的山坡——任何掉落的碎石都可能對下方飛駛的火車構成安全隱患。

在路堤的邊緣，他的工程車被卡住了。他和另一名工人試圖用布帶和挖土機把它拉出來。布帶斷裂，工程車從山坡上滑落到鐵軌上。

約一分鐘後，太魯閣408次列車與該車相撞，造成49人死亡、200餘人受傷。

一瞬間，風景如畫的海濱山坡成為台灣70年來死亡人數最多的鐵路災難現場。

4月那天早上的這起災難是震撼台灣的若干危機之一。台灣是一座有2350萬人口的民主島嶼，以一個管理良好和負責任的社會而自豪。在台灣掙扎於新冠病毒病例激增和輪流停電之際，這場事故削弱了人們對政府的信心。

雖然檢方指控承包商李義祥等人犯有過失殺人罪，但這場災難的根源要深得多，揭示了運營火車系統的政府機構——台灣鐵路局的系統性失誤。

《紐約時報》根據對現任和前任官員、鐵路員工、承包商和安全專家的採訪，對事故進行了仔細調查，發現該機構深受自滿文化的影響，且監管不力。對像李義祥這樣的承包商管理不善、養護問題惡化、官員錯過或忽視安全警告——這些都為出軌事故創造了條件。

一名政府顧問在2017年告訴官員，這條鐵路線遲早要發生事故。

今年早些時候，一名為該機構工作的當地工作人員兩次警告重型設備行駛到同一轉彎處存在風險。他們什麼也沒做。負責此案的檢察官周芳怡告訴《紐約時報》，檢方正在調查該機構是否本該採取更多行動來跟進。

按照該機構的規定，李義祥本不應該拿到這個標案。根據起訴書，他在申請中提供了關於公司的虛假資訊，利用一家更大、更有經驗的公司的資質來獲得該標案的資格。該機構沒有進行足夠的盡職調查來發現問題。

「這起事故本來是可以避免的，」調查事故的政府機構國家運輸安全調查委員會委員李綱在接受採訪時說。

自災難發生以來，台灣總統蔡英文發誓要解決長期以來對台鐵的投訴。在疫情之前，每天超過50萬人次搭乘台鐵列車。

台灣交通部週日發布的一份報告指出，台灣鐵路局的安全流程和工程項目管理存在缺陷。

台灣鐵路局部表示，它正在進行改革。5月，它訓斥了12名員工對事故現場的工程「管考不周」，但沒有人被解僱。

在對採訪提問的書面答覆中，該機構表示，這些訓斥是「公務人員對自身未善盡職責給予的警惕及反省」。

過去對改進的承諾收效甚微。2018年，在台灣東北部發生的火車相撞事故造成18人死亡後，蔡英文政府呼籲進行改革。儘管提出了一些建議，但沒有結構性改革。

根據《紐約時報》對台灣交通部數據的研究，自2012年以來，該機構的列車已發生316起重大行車事故，包括碰撞和出軌。這些事故已造成437人死亡。

相比之下，台灣西海岸較新的公私合營高速鐵路系統台灣高鐵，在同期則沒有發生過重大事故。

「台鐵傳統的做法就是，一般發生事故，那就會開個會、討論一下，辦一個講習和演習，讓員工（知道）說這樣才是對的，」在台鐵工作了38年，並在2016年至2018年擔任局長的鹿潔身說。「回去以後，又回到常規的東西去了。」

致命相撞

4月2日上午，承包商李義祥本不該上班。

那天是清明節，這是人們祭奠祖先的節日。但檢察官說，他的進度滯後，不想因為錯過交工期限而被罰款。

他招募了其他幾名工人，但沒有政府規定的外部安全監督員監控現場。

起訴書稱，在李義祥的工程車試圖轉彎時卡住的同一路段，此前至少發生過兩次工程車輛被卡住的事件。今年1月，一名鐵路局工作人員警告該工程的安全監督員改善彎道彎度、地面材質，並設置固定防護圍籬。但這沒有落實。

李義祥一開始就不應該拿到這個標案。

2019年台鐵局找承包商加固邊坡時，他的兩家公司因為缺乏這類工作的經驗而不具備資格。

根據起訴書，李義祥為此使用了一家規模更大的公司東新營造的許可證申請，儘管這樣做並不合法。檢察官說，作為回報，他將部分利潤交給這家大公司。

與《紐約時報》交談過的承包商和專家表示，該機構經常將合同授予出價最低的人，把省錢置於安全考量之上。兩名承包商表示，對成本的強調阻礙了更有信譽的公司參與投標。

該機構「篤信使用廉價勞工來執行高危險的作業」，曾參與台鐵多個標案的承包商陳鴻山說。「幾十年來一直都是這樣的做法。」

他還說，由於分配到安全措施的機構預算太少，承包商不得不偷工減料以使標案有利可圖，使工程質量受到影響。

該機構在書面答覆中表示，雖然一些合約被授予了出價最低方，但也有一些合約以「最有利標」的方式售予了競標者。該機構表示，在這些情況下，承包商的安全記錄和經驗是決定性因素。

儘管記錄不佳，但李義祥經常能贏得合約。

政府記錄顯示，李義祥的公司之一義祥工業社在2009年，因違反採購規定而被列入黑名單一年。時報通過對數據的研究發現，自2013年以來，有關部門總共處罰他的公司35次，原因包括車輛的各種違規行為。2018年，李義祥又因偽造一個工程的進展文件被判處六個月徒刑。

儘管如此，對採購數據的研究分析發現，從2013年開始，李義祥從台鐵和其他政府機構合法獲得了至少48份合約，總價值近1000萬美元。這還不包括那份460萬美元的邊坡加固工程合約。

李義祥從台鐵一共拿到九份合約，包括山坡上的工程。數據顯示，他每一次都是以最低標的形式獲得合約。

檢方指控李義祥和其他六人負有刑事責任；其中四人被控過失殺人罪。如果所有指控罪名成立，李義祥可能面臨最高12年的監禁。

危險信號

2017年，鐵路安全專家、政府顧問廖慶隆在研究2016年發生在台灣東海岸的列車脫軌影片時，注意到了令人擔憂的問題：鐵軌的狀況非常糟糕。

對此，他要求與交通部官員會面。

「我之出前就告訴他們，這條線上會出事，」他說。

廖慶隆的警告是有先見之明的。2018年，台鐵運營的另一列車普悠瑪號在同一條線——即北迴線上脫軌，造成18人死亡。4月的撞車事故也發生在這裡。

儘管台灣運輸安全調查委員會對普悠瑪號事故的調查歸咎於司機關閉了自動防護系統，但該報告也指出了台鐵存在的普遍問題，稱其經常逃避或拖延對列車和軌道的維修養護工作，以保證列車按計劃運行。

報告還指出，台鐵沒有向員工提供足夠的設備和安全培訓。台鐵的編制管理「可能造成營運績效優先於行車安全的決策」，運安會在去年發布的最終報告中警告。

運安會的調查人員告訴時報，台鐵並沒有徹底落實它所承諾的改進工作。例如，李綱表示，儘管台鐵做出了承諾，但仍沒有制定正式、全面的報告維修問題的程序。

「他們只接受紙上談兵的改變，並沒有付諸實踐，」運安會主任委員楊宏智表示。

在4月的太魯閣列車事故後，台灣勞動部檢查了195個正在進行的鐵路工程，發現306個廠次存在安全違規。這些問題包括未安裝防護圍欄和未進行適當的風險評估。該部門要求了15次停工。

作為台灣交通網曾經的明珠，台鐵如今在很多方面都成了一個僵化的過時機構。它受民眾追捧的歷史——以一些車站的日式建築風格以及被稱為鐵路便當的盒飯而聞名——使得改革在政治上困難重重。

「我們台鐵內部，大家很愛開玩笑說，台鐵很會賣便當，但不注重工安，」台鐵的設備維護人員黃德輝表示。

儘管島上交通出行的選擇大量增加，但促使台鐵以效率和營利為導向的努力卻停滯不前。批評者聲稱，包括工會和政界人士在內的強大支持讓它得以免於問責，阻礙了急需的運營和管理改革。

「台鐵長期以來，差不多一個世紀，都是台灣人在政治利益分配上面很重要的一個資源，」在2016年到2018年間擔任台灣交通部部長的賀陳旦表示。

出於對政治後果的擔憂，民選官員們都在阻止提高票價。票價在約25年裡保持不變，而成本卻在上升。來自當地居民以及想與自身選區保持聯繫的官員的抵制，導致台鐵背上了運營無利可圖的線路負擔。而且幾乎沒有人敢正視其不斷膨脹的員工退休金問題。

結果就是，台鐵難以維持收支平衡。它目前的赤字約為140億美元。

自4月的事故發生以來，台鐵表示將在軌道沿線設置更多防護措施，阻攔掉落異物，並安裝傳感器，警告司機可能存在的障礙物。台鐵還聲稱將使用監控技術更好地管理建築工地。政府計劃向每位遇難者的家庭提供超過50萬美元的賠償金。

一些遇難者家屬擔憂的是，那天喪生的49人並不能促使各方拿出行動，而是會又一次錯失帶來必要變革的良機。

38歲的陳先生就是被困在列車殘骸中的數百人之一。他和他的家人——包括雙親、妹妹和兩個孩子——坐在自前面數來的第三節車廂，原本要前往位於台東市附近的老家。

受傷後，他在黑暗中摸索，直到找到一個可以當手電筒用的手機。他看到母親抱著他正在流血的兒子，父親就在旁邊。

他的妹妹倒在車廂另一側，毫無生氣。就在那之前不久，他還幫她和自己的四歲女兒拍照。在一張照片中，女兒面帶微笑，戴著一頂粉白相間的圓點帽子，上面還有兩隻耳朵。她被拋出車外後死亡。

「他們喊著改革、改善，我也會講，」陳先生在談到台灣的領導人們時表示。「但那是到底幹什麼？我不知道。」