火網評論：決戰社區重分流 防疫方有轉機 顏慕庸＠蘋果 20210120

【縛雞之見】
原來是這樣啊：「六標準差（亦即每百萬次只有3次失誤，幾近趨零之風險管理）」。
邏輯上這是採取線性、乘法關係。因此，若讓疫情擴散，就不是線性、乘法關係，而是平面與加法關係，如此無法以六標準差來管理了，只能束手（或靜待疫苗與醫療）。

火網評論：決戰社區重分流　防疫方有轉機    顏慕庸＠蘋果 20210120

經過了近半年的休養生息，新冠肺炎COVID-19全球大流行一如預期的在秋冬之後進入第二波，2021年繼續朝著「百年大疫」的方向演進。而隨著全球案例持續攀高，境外移入的感染者日漸上升，我國決戰境外為主的圍堵策略也面臨了挑戰。繼紐籍機師之第一起警訊後，目前部立桃園醫院之醫院群聚，恰在新年初始提供了我們再度省思與檢視的機會。

事件之初對於指標醫師個案如何罹病各種推測莫衷一是，在病毒基因比對確認醫院群聚感染後，各界開始關切是否醫院感控流程出現需要補強的漏洞，或者所謂不易發現的「隙縫」。而這正突顯「六標準差」（亦即每百萬次只有3次失誤，幾近趨零之風險管理）運用於新冠肺炎防疫的重要性。我國2003年的抗煞經驗，以六標準差高規格設計的「動線管制」（到院前分流、污染分區、節點洗手），於疫情後期有效地保護醫界同仁零感染，同時也保護病人而加速疫情控制。

百年大疫新冠病毒雖然突變加速傳染力道，然而基本的傳播模式，除了醫護人員近距離照護而致氣融膠風險之外，仍然不脫飛沫與接觸傳播以及屢次強調之fomite transmission環媒（環境媒介）傳播。因此2020年醫院感控在「動線管制」的基礎上，強化醫院門口管制配戴口罩與酒精洗手之規劃，緩衝區加設檢疫病房，清潔區啟動分艙管理，至此完成「動線管制2.0進階版eTCB」並對醫院提供了最佳保護。此一eTCB創新並獲2020年世界醫院聯盟（IHF）獲選為「卓越案例」供國際參考。

酒精節點洗手阻環媒傳播

eTCB從醫院端截斷了「社區──醫院──社區」的傳播鏈，基本上有效地阻絕了所有來自境外以及本土感染個案的衝擊，扮演了「台灣有個金鐘罩」最重要的核心支點。而我國民間於去年疫情高峰時9成以上積極配戴口罩，6成以上利用酒精洗手，有效的阻滯了病毒在社區竄流。「醫療、酒精與口罩」達成「醫護保命，醫院保全，社區安全」的策略目標，也創造了2020年全球驚豔的防疫佳績。

然而疫情發展至今，縱使疫苗已經上市仍無法在短時間有效達成全球群體免疫，各國疫情日趨嚴峻之餘漸漸出現所謂「抗煞倦怠（pandemic fatigue）」。此一現象也波及我國：自從去年6月解封後我雖仍嚴守國門，歷經了將近半年「謙卑謙卑再千杯」世外桃花源般的承平時期後，近日可觀察國人對於防疫警戒也已呈鬆懈疲態。國人對於口罩固然毫無懸念幾已蔚為防疫文化，而當全球逐漸接受佩戴口罩防堵飛沫傳播之際，環媒fomite因素卻日漸突顯其在第二波疫情的重要角色。以近期在北京天津之市場群聚事件或上海浦東機場及醫院群聚事件，禍端均源自水產冷鏈之環媒傳播。然而阻絕環媒fomite之酒精節點洗手在這波「抗煞倦怠」中確有懈怠之勢。

綜觀此次醫院群聚事件，「動線管制」在我國醫院防疫感控雖然已是基本建置，然而筆者再次呼籲「節點酒精洗手」之重要性。以事件初始引起相當討論的插管行為，由於在負壓病房污染區作業之醫護已經採取最高規嚴謹之作業流程，罹病風險反而最小，因此離開污染區後在緩衝區時「除裝、除污」之節點洗手流程，即成了最重要之管制節點。亦即在除裝時每換個動作與步驟之間，縱使戴著手套也一定要以酒精充分乾洗手。如此「酒精洗手──碰觸環境物件──酒精洗手」disinfect-touch-disinfect之三明治洗手法，方得確保六標準差最小失誤之感染管制。一旦過了緩衝區即回到清潔區，此時已無法阻擋環媒傳播在清潔區之四處擴散了。

往外層追蹤包括看診病人

在討論此次疫調之「密切接觸者面對面15分鐘」，如此以固定接觸時間與距離定義接觸者，而忽略環媒傳播之影響，則可能錯失圍堵疫情之黃金時間。在2015年韓國MERS及2020年新冠疫情各國的醫院群聚，或日前我國防疫旅館經基因比對證實之群聚個案，在在都揭示環媒機轉以及eTCB的重要性。以韓國MERS大爆發為例，事後檢討認為世衛組織以2小時2公尺為界限的密切接觸者定義，並無法阻斷疫情。故宜考量環媒傳播，並跳脫接觸時間長短、空間距離的框架，否則將有可能在疫調過程產生斷點。

至於eTCB分艙設計乃針對「清潔區」傷害控管之最後手段，每個艙間固定照護人員並避免與其他艙間輪調以阻止病毒在整個系統的潛行傳播。可依人力配置規劃大小不等之艙間，受限人力不足時仍應固定數個艙間組合之區塊。除每天定期環境清消外，當人員非得在分艙之間進行移動時，應接受「碰觸環境暴露點（例如門把、按鈕等）後消毒手部」之disinfect-touch-disinfect特訓，以杜絕環媒跨艙傳播的風險。

本波疫情目前所幸指揮中心處置得宜，目前已釐清此為單一之醫院感染群聚事件，而非社區感染之冰山一角。預期目前在一層層擴大篩檢下仍會持續篩出個案，甚至最高風險之次級家庭群聚，建議在未來幾天持續密切監測同時做好有效的檢疫隔離以及加強社區篩檢通報。但要注意，往外層追蹤管理時應包括事件剛開始時到部立桃園醫院看診的病人，則相關危機尚在可控範圍。

基層醫療啟動社區篩檢站

然而以「社區──醫院──社區」之增幅傳播模式，是否在開啟防護網之前已有滲透周遭社區之可能，仍是目前應該密切關注與防範之重點。除積極擴大社區篩檢量能，偵測社區呼吸道症候群之異常訊號，我國亟應利用此危機化為「決戰社區重分流」整備之轉機，並趁此機會落實建置我國2021秋冬防疫架構。

事實上此刻傳染病防治醫療網在桃園地區的區域聯防已經啟動，區指揮官下轄醫學中心與區域醫院組成之醫療重症應變團隊，互聯互挺之醫療網絡已具雛型。同時落實醫療社區總體分流規劃整備以及培訓。各網區轄下橫跨各衛生局之基層社區醫療啟動「社區篩檢站」以為樞紐之分流設計，可更有效保護基層醫護、發揮人力資源以及防疫物資之有效運用，強化從重症醫療到地區醫院到基層社區篩檢站到居家之網絡佈建。

此一社區醫療防疫安全體系建置完成後，再配合高規格醫療保全之重症醫療整備，社區民眾則維持口罩與酒精並在醫療強力後盾支持下彈性調整「防疫新生活」節奏，如此台灣整體韌性之復原力將可承受此波疫情，並安穩進入百年大疫「等待疫苗」之第二階段作戰。