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2018-10-23

有關調查或trouble shooting


基本上,清查事故無論大小,都要至少查三層

1.  造成事故的現象→事故原因(假設有1個直接與2個間接)
2.  造成「事故原因」的原因(假設各有2個)
3.  造成「『事故原因』的原因」的原因(假設各有3個)


意思是
要找出3*2*318個,而且有些是物理原因,有些是管理原因,甚至還會出現環境因素。

所以,找個「人」出來,「給個說法」(而不是查明邏輯相關的真相),然後斬頭,這是埋葬問題,日後必然重複出現。
台灣過去是用說明」,給個說法」,是中國用語。

台鐵已經進入「貧窮循環」,靠原班人馬,很難救。

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