基本上,清查事故無論大小,都要至少查三層:
1. 造成事故的現象→事故原因(假設有1個直接與2個間接)
2. 造成「事故原因」的原因(假設各有2個)
3. 造成「『事故原因』的原因」的原因(假設各有3個)
意思是
要找出3*2*3=18個,而且有些是物理原因,有些是管理原因,甚至還會出現環境因素。
所以,找個「人」出來,「給個說法」(而不是查明邏輯相關的真相),然後斬頭,這是埋葬問題,日後必然重複出現。
台灣過去是用「說明」,「給個說法」,是中國用語。
台鐵已經進入「貧窮循環」,靠原班人馬,很難救。
沒有留言:
張貼留言
請網友務必留下一致且可辨識的稱謂
顧及閱讀舒適性,段與段間請空一行